Siedlce, dnia ……..….. 2020 r.
Dane osobowe rodziców/
prawnych opiekunów dziecka
(Imię i nazwisko, adres zamieszkania)
- …………………………
- …………………………
Pani Iwona Wasilewska
Dyrektor Miejskiego Przedszkola Nr 25
w Siedlcach
Ja/My* niżej podpisana/podpisani*:
- zobowiązuję się/zobowiązujemy się* do przyprowadzania do Miejskiego Przedszkola nr 25 w Siedlcach dziecka (imię i nazwisko) …….…………………………………….. zdrowego bez objawów chorobowych sugerujących chorobę zakaźną, w tym spowodowaną wirusem SARS-coV-2.
Jednocześnie oświadczam/my*, że osoba przyprowadzająca dziecko do przedszkola będzie zdrowa, bez objawów chorobowych sugerujących chorobę zakaźną, w tym spowodowaną wirusem SARS-coV-2.
- Oświadczam/oświadczamy, że w miejscu zamieszkania dziecka nie przebywa osoba na kwarantannie lub w izolacji w warunkach domowych.
- Oświadczam, że osoba przyprowadzająca/odbierająca dziecko będzie przestrzegała obowiązku zachowania wszelkich środków ostrożności w szczególności będzie posiadała osłonięte usta oraz nos, posiadała rękawiczki jednorazowe oraz przestrzegała obowiązku dezynfekcji rąk.
- Wyrażam/my* zgodę na pomiar temperatury dziecka w przypadku wystąpienia niepokojących objawów chorobowych.
- Podaję/jemy numery telefonów do szybkiej komunikacji: ………………………………………………………………….
……………………… …………………….
(podpisy rodziców/prawnych opiekunów)
* niepotrzebne skreślić
Klauzula informacyjna dot. złożenia oświadczenia o stanie zdrowia dziecka przez rodzica/opiekuna prawnego w związku z otwarciem w dniu 11.05.2020r.
Miejskiego Przedszkola Nr 25 w Siedlcach
- Administratorem danych osobowych zawartych w oświadczeniu jest Dyrektor Iwona Wasilewska
- Kontakt do Inspektora Ochrony Danych: iod@um.siedlce.pl
- Podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lic. c rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO) w związku z wydanymi na podstawie art. 8a ust. 5 pkt 2 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2019 r., poz. 59) wytycznymi przeciwepidemicznymi Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 4 maja 2020 r. dla przedszkoli, oddziałów przedszkolnych, w szkole podstawowej i innych form wychowania przedszkolnego oraz instytucji opieki nad dziećmi do lat 3.
- Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są w celu realizacji obowiązku prawnego wskazanego w pkt 3.
- W związku z przetwarzaniem danych w celu o którym mowa w pkt 4 odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa.
- Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celu określonego w pkt 4, a po tym czasie przez okres wymagany przez przepisy powszechnie obowiązującego prawa.
- Pani/Pan posiada prawo do dostępu do swoich danych osobowych, prawo do ich sprostowania, prawo do żądania ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania.
- W przypadku powzięcia informacji o niezgodnym z prawem przetwarzaniu w Urzędzie Miasta Siedlce Pani/Pana danych osobowych, przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego właściwego w sprawach ochrony danych osobowych, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
- Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest obowiązkowe, w sytuacji gdy przesłankę przetwarzania danych osobowych stanowi przepis prawa lub zawarta między stronami umowa.
- Pani/Pana dane mogą być przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.
